Usuários dos planos de saúde estão recorrendo mais à Justiça para garantirem a cobertura dos custos com medicamentos durante seus tratamentos.
O tema é o terceiro no ranking dos processos que tramitam no TJ-SP (Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo) contra as operadoras nos últimos dois anos.
É o que aponta um levantamento obtido com exclusividade pelo R7 Economize junto ao tribunal.
Para o advogado Alexandre Berthe, especialista em direito do consumidor e planos de saúde, a tendência é de que o número de ações pedindo a cobertura no custo de medicamentos para o tratamento de doenças deve crescer consideravelmente com o avanço da medicina.
Berthe afirma que antes mesmo da pandemia da covid-19 já estávamos vivendo uma evolução na medicina, o que vem refletindo no aumento das discussões judiciais para garantir a cobertura de remédios por parte das operadoras de planos de saúde.
O motivo é simples: a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) autoriza apenas a cobertura de medicamentos inscritos na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para o tratamento comprovadamente eficaz para uma doença.
Ou seja, se ainda não há comprovação e o tratamento é alternativo, cabe à justiça exigir ou não que a operadora arque com o pagamento. O tema já é alvo de uma decisão do STJ (Superior Tribunal de Justiça).
Já o advogado Marcos Patullo, advogado especialista em direito à saúde, do Vilhena Silva Advogados, ficou surpreso com o crescimento no volume de ações pedindo cobertura para custear medicamentos.
Para Patullo, a decisão do STJ vem inibindo o ingresso desse tipo de ação.
Patullo lembra, porém, que há decisão favorável ao beneficiário do plano quando o assunto é doença rara.
“O STJ já emitiu parecer afirmando que quem determina o tratamento é o médico e que se ele acredita que aquele remédio é fundamental para aquele paciente, que o plano de saúde assuma os custos. O mesmo entendimento tem o TJ-SP.”
O que fazer?
Patullo afirma que quem está passando por esse tipo de situação, o primeiro passo é pedir um relatório para o médico falando sobre a doença e sobre a eficácia do uso do medicamento no seu tratamento.
O passo seguinte é registrar o NIP (notificação de intermediação preliminar) no site da ANS. Se a solicitação administrativa não resolver, o caso deve seguir para a justiça.
O caso pode ser ingressado no juizado especial, mas o mais recomendado é que siga para a justiça comum.
“É raro um juiz pedir o parecer de um perito, mas isso pode acontecer e, no caso, o juizado não dispõe desse serviço”, diz Patullo.
Pesando 110kg, com 1,67m de altura, a motorista Janaíne Barcelos, resolveu fazer uma cirurgia de redução de estômago. Ela teve o pedido de cirurgia negado por seu plano de saúde. Inconformada, entrou na Justiça para conseguir a cirurgia. Após perder o processo, em primeira instância, resolveu emagrecer por conta própria e conseguiu perder 41kg. Somente após encarar muita dieta e malhação e conseguir eliminar todo este peso, a Justiça concedeu ganho de causa, mas aí já era tarde. Saiba mais sobre a história de Janaíne
Texto: Fred Leão, do R7
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A saga da motorista de Brasília durou 19 meses. Primeiro, ela precisou fazer o acompanhamento psicológico e nutricional exigido para o processo que antecede a cirurgia. Além disso, precisava emagrecer oito quilos para poder ser operada
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Concluída esta etapa, a primeira frustração: a cirurgia foi negada por seu plano de saúde, em outubro do ano passado
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Em dezembro de 2013, Janaíne entrou com um processo na Justiça para tentar revogar a decisão de seu plano de saúde. Perdeu. Mas ela não desistiu das mudanças que queria em seu corpo
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Ela resolveu fazer acompanhamento com um nutricionista e começou a malhar todos os dias, o que lhe gerou um saldo de 41kg a menos, alcançado em setembro deste ano, quando a Justiça, em decisão de segunda instância, condenou o plano de saúde a pagar pela cirurgia. Mas a operação não era mais necessária.
– Eu tinha consultas a cada 45 dias e a cada vez emagrecia cerca de 5kg
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O motivo principal para decidir emagrecer foi a saúde. Problemas no joelho e no quadril preocupavam a motorista com 110kg de peso
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A nova rotina de Janaíne passou a incluir refeições balanceadas e fracionadas durante o dia. Antes, ela tinha o costume de passar longos períodos sem se alimentar, o que fazia com que ela comesse muito quando fazia uma refeição.
– Trabalho oito horas por dia e minha alimentação era muito desregulada
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Desde que decidiu emagrecer, ela pegou firme com os exercícios físicos. Janaíne corre e faz musculação todos os dias da semana
Fonte: R7
