Uma nova análise confirma que o tratamento é seguro, se bem indicado, mas não previne doenças. Entenda quem pode usar.
Quando mulheres na faixa dos 50 anos são acometidas por ondas de calor que aparecem sem explicação, elas não têm muitas dúvidas sobre a origem do desconforto. Os chamados fogachos são um dos sintomas clássicos do climatério, aquele período em que a produção dos hormônios femininos diminui até a chegada da menopausa (a última menstruação). As dúvidas surgem é hora de decidir como contornar o incômodo. A terapia de reposição hormonal é a solução clássica da medicina. Mas, ao longo de décadas do vai e vem de estudos que oram mostram benefícios ora riscos, sobram mulheres receosas. Um novo estudo, divulgado hoje em uma publicação da Associação Americana de Medicina, o Jama, consolida o quebra-cabeça de vantagens e riscos da reposição hormonal que a ciência médica vem montando nos últimos anos. A nova análise sugere que as mulheres que tomaram hormônios na menopausa não têm mais riscos de morrer do que aquelas não fizeram reposição.
O resultado traz uma boa e uma má notícia. Boa porque sugere que a reposição hormonal é segura, se indicada corretamente e bem administrada. Ruim porque confirma suspeitas anteriores: o tratamento não deve ser usado com o objetivo de prevenir doenças cardiovasculares, como se chegou a cogitar, lá pelos anos 1980 e 1990. Os pesquisadores acompanharam, em média, ao longo de 18 anos, voluntárias que haviam usado terapia reposição hormonal por cinco e por sete anos. Quando comparam com mulheres que nunca tinha feito reposição, perceberam que a mortalidade por qualquer tipo de doença era parecida: 27,6% no grupo das que não usaram hormônios na menopausa e 27,1% entre as que tomaram hormônios nesse período. Os números entre os dois grupos também eram equivalentes para as mortes causadas por doenças cardiovasculares (9% no grupo sem terapia hormonal e 8,9% no grupo da terapia) e câncer (9% no grupo sem reposição e 8,2% no da reposição). “Essas informações ajudarão a aliviar as preocupações que muitas pacientes e médicos têm sobre começar a terapia de reposição hormonal”, afirma em um artigo que acompanha o estudo a médica Melissa McNeil, diretora do programa de saúde feminina da Universidade de Pittsburgh, nos Estados Unidos. Ela não participou da pesquisa.
A nova análise é um desdobramento de um estudo que se tornou um dos mais célebres sobre o assunto – talvez até da medicina – o WHI (a sigla que ficou famosa é uma abreviação para Women’s Health Initiative Randomized Trials). O nome é complicado, mas o princípio do levantamento, organizado pelo governo dos Estados Unidos, é simples. Os cientistas dividiram mais de 27 mil mulheres basicamente em três grupos: voluntárias que não tomavam nenhum hormônio, mulheres que faziam reposição hormonal com um só tipo de hormônio (estrogênio) e aquelas que usavam dois tipos combinados (estrogênio e acetato de medroxiprogesterona). Ao comparar os grupos, a ideia era entender se o tratamento trazia benefícios (e quais) e se tinha riscos (e quais). As conclusões prometiam ser as maois confiáveis possíveis: além de contar com uma amostra muito grande de voluntárias, comparar os desfechos entre grupos diferentes considerado um dos métodos científicos mais confiáveis.
A reposição hormonal surgiu como promessa de fonte da juventude nos anos 1960, pelas mãos do ginecologista Robert Wilson, que clinicava nos Estados Unidos. Patrocinado pela empresa farmacêutica Wyeth-Ayerst, que produzia e vendia hormônios, Wilson publicou estudos e o livro Feminine Forever (algo como Feminina para Sempre), de 1966, em que listava os benefícios da reposição hormonal com estrogênio. Apenas anos mais tarde, em 1975, dois grandes estudos descobriram que a terapia apenas com estrogênio em mulheres na menopausa que tinham útero aumentava os riscos de câncer de endométrio (a camada que reveste o interior do útero). Não foi o fim da reposição hormonal. Quando se descobriu, no anos 1980, que associar a reposição de estrogênio a outro tipo de hormônio, o progestogênio, diminuía a chance de o câncer de endométrio aparecer, houve um novo e revigorado entusiasmo com o tratamento. Alguns estudos começaram até a sugerir que a reposição hormonal poderia, além de aliviar os desconfortos do climatério, prevenir doenças cardiovasculares nas mulheres. Os anos 1990 foram a era de ouro da terapia de reposição hormonal. Mas a empolgação durou até 2002, quando os pesquisadores do WHI anunciaram a interrupção do estudo por causa dos efeitos colaterais.
A terapia de reposição sofreu um abalo. Foram necessárias análises posteriores dos dados para ajudar os médicos a entender quais mulheres corriam mais riscos e redefinir em que condições o tratamento deveria ser usado. Os médicos perceberam que os resultados do WHI haviam sido tão adversos porque a terapia tinha sido prescrita para mulheres mais velhas – a média de idade das voluntárias era 63,4 anos. Para mulheres que têm mais de 60 anos ou que já estão na menopausa há mais de 10 anos, o início da reposição passou a ser contra-indicado. “Essas mulheres já tiveram um envelhecimento arterial”, afirma a ginecologista Adriana Pedro, da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). “Como pode ter ocorrido formação de placas nas artérias e o estrogênio, principalmente por via oral, aumenta os fatores de coagulação, elas correm mais risco de ter problemas cardiovasculares”. Ficou claro também que a reposição hormonal não deve ser usada por mulheres que já tiveram câncer de mama, infarto, trombose e acidente vascular.
Apesar dessas contra-indicações, havia outras situações em que a reposição parecia oferecer os benefícios de atenuar os sintomas do climatério, sem oferecer tantos riscos. O refinamento dos resultados mostrou que o tratamento oferece menos riscos quando dirigido a mulheres que entraram na menopausa há menos de dez anos. Esse intervalo de tempo ganhou o nome de “janela de oportunidade”. Alguns estudos sugerem que entre essas mulheres – que começam a fazer reposição hormonal próxima à menopausa e entre os 50 e 59 anos – o tratamento pode diminuir o risco de doenças cardiovasculares. Uma revisão de estudos com mais de 43 mil mulheres, publicada em 2015, encontrou evidências do conceito de “janela de oportunidade”. A cada 1000 mulheres que começam a reposição com menos de 60 anos, durante um período de sete anos, haverá seis casos a menos de mortes e oito a menos de ataques cardíacos do que entre mulheres que não fazem reposição. Ainda sim, há uma parcela de risco: são cinco casos a mais de coágulos nas artérias, o chamado tromboembolismo que pode ser fatal. Quando o estudo foi divulgado, um dos autores, o cardiologista Henry Boardman pediu cautela. “As conclusões dessa análise precisam ser consideradas com cuidado. O mesmo tratamento que beneficia algumas mulheres podem fazer mal a outras”, disse Boardman, da Universidade de Oxford, no Reino Unido.
Por causa da possibilidade de efeitos colaterais importantes, como tromboembolismo, a terapia de reposição hormonal não é recomendada se o objetivo principal for prevenir doenças cardiovasculares ou osteoporose, uma das condições para as quais ela é considerada efetiva (ela só deve ser considerada para paciente de alto risco para osteoporose, caso ela não possa fazer outros tratamentos). A reposição hormonal segue indicada para atenuar sintomas de intensidade moderada e alta da menopausa, como os fogachos, ressecamento vaginal e infecções urinárias recorrentes. É importante que o médico analise o caso de cada paciente, para considerar os fatores de risco e pesar as vantagens e desvantagens para cada mulher.
Outra medida que aumenta a segurança do tratamento, além de respeitar a janela de oportunidade, é usar os hormônios por via transdérmica (adesivos ou gel na pele), em vez de comprimidos e drágeas. O hormônio primeiro circula pela pele para só então chegar em menores quantidades no fígado. “São enzimas no fígado que aumentam a produção de fatores de coagulação”, afirma Adriana, da Unicamp. As doses dos hormônios também devem ser as menores possíveis: a frequência dos resultados adversos encontrados no WHI são atribuídos a doses altas dos hormônios.
Uma pergunta que segue sem resposta é se existe um tempo ideal para usar a reposição hormonal. O estudo divulgado hoje analisou o caso de voluntárias que fizeram reposição por cinco e por sete anos. Para além desse período, os autores afirmam que não é possível fazer extrapolações. “Não está claro se os benefícios superariam os riscos em tratamentos de maior duração”, escrevem os autores, liderados por JoAnn Manson, da Escola de Medicina da Universidade de Harvard. “Ao se tomar decisões clínicas, essas considerações devem devem ser pesadas contra as evidências que ligam os sintomas da menopausa à saúde e qualidade de vida prejudicadas.”
Para saber mais, alguns dos estudos citados:
* Menopausal Hormone Therapy and Long-term All-Cause and Cause-Specific Mortality – Jama
* Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women – Cochrane Database of Systematic Reviews
* Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy post-menopausal women: Principal results of the Women’s Health Initiative randomized controlled trial – Jama
* Effects of Conjugated Equine Estrogen in Postmenopausal Women With Hysterectomy. The Women’s Health Initiative Randomized Controlled Trial – Jama
* Terapia de reposição hormonal na menopausa – Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia
MAIS LIDAS
| Reposição hormonal na menopausa: o médico deve pesar os benefícios e os riscos para o caso de cada paciente |
Fonte: Época Online – SP
